Impossibilidade de tratamento em hospital não credenciado justifica reembolso total: Decisão unânime do STJ
A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu por unanimidade que uma operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas médicas de tratamento de uma bebê recém-nascida em um hospital não credenciado.
A decisão destaca a responsabilidade da operadora em garantir cobertura adequada, especialmente em situações de emergência e quando a rede credenciada não é capaz de oferecer os serviços necessários.
Caso em destaque
O caso em questão envolveu uma bebê recém-nascida que apresentou um quadro grave logo após o parto, exigindo tratamento urgente na UTI neonatal.
Diante da necessidade de exames complexos para confirmar uma síndrome metabólica, não disponíveis na região, a médica responsável solicitou a transferência da paciente para o Hospital Sírio Libanês, em São Paulo.
A operadora autorizou a transferência, mas não arcou com os custos da nova internação em São Paulo.
Inadimplemento contratual e descumprimento da ANS
A decisão do STJ ressalta que a operadora, ao não garantir a cobertura dos tratamentos médicos necessários, configurou inadimplemento contratual.
O relator do caso, ministro Marco Buzzi, destacou a violação do artigo 6º da Resolução Normativa 259/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Este artigo determina que, na ausência de prestador na região do beneficiário capaz de oferecer o serviço de urgência ou emergência demandado, a operadora deve assegurar o transporte do paciente e custear o tratamento em um prestador adequado.
Responsabilidade da operadora
O relator enfatizou que, no caso em análise, a internação em hospital não credenciado não foi uma escolha conveniente dos beneficiários, mas uma necessidade técnica de continuidade do tratamento.
A operadora, ao descumprir o artigo 6º da Resolução 259 da ANS, deveria ter agido proativamente, garantindo o transporte da paciente para uma unidade hospitalar capaz de oferecer o tratamento necessário, mesmo que não pertencesse à sua rede credenciada.
Consequências do descumprimento
De acordo com o artigo 9º da resolução da ANS, em casos de descumprimento da obrigação pela operadora, os gastos do beneficiário com tratamento fora da rede credenciada devem ser reembolsados integralmente no prazo de 30 dias.
O relator observou que, apesar de ter sido notificada sobre a necessidade de transferência da paciente, a operadora não tomou as medidas necessárias, limitando-se a custear o traslado, mas não o tratamento.
Reembolso de tratamento em hospital não credenciado
A decisão do STJ destaca a importância da responsabilidade das operadoras de plano de saúde em assegurar cobertura adequada, especialmente em casos de urgência e emergência.
O reembolso integral das despesas médicas fora da rede credenciada é justificado quando a operadora não cumpre suas obrigações contratuais e regulatórias, colocando em risco a vida e a saúde dos beneficiários.
A decisão reforça a necessidade de as operadoras agirem de forma proativa para garantir o acesso dos segurados a tratamentos essenciais, mesmo que fora de sua rede tradicional.
Fonte: STJ
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