Ao contratar um seguro, é natural que os segurados esperem receber a devida indenização em caso de ocorrência de eventos cobertos, então é importante saber quando a seguradora pode negar a indenização sobre a alegação de doença pré-existente.
A negativa da indenização só pode ocorrer quando houver prova da má-fé do segurado
Para começar, é importante saber que a seguradora não pode simplesmente recusar o pagamento com base em alegações superficiais.
Caso a seguradora não tenha solicitado exames médicos no momento da contratação do seguro, conforme estabelecido pela jurisprudência, não possui o direito de negar a indenização alegando doença pré-existente.
A negativa de pagamento só pode ocorrer mediante a devida prova de que o segurado agiu de má-fé.
A exigência de comprovação de má-fé foi reafirmada pelo Superior Tribunal de Justiça, que firmou entendimento de que a cobertura securitária não pode ser recusada com base em alegações sobre doença pré-existente, a menos que a má-fé do segurado seja comprovada.
A mera suspeita não pode afastar o direito à indenização do seguro
A suspeita de que o segurado tinha conhecimento de sua condição de saúde no momento da contratação não é suficiente para justificar a negação do pagamento.
A mera suspeita não pode afastar a obrigação da seguradora de cumprir o contrato e efetuar a indenização devida.
É importante ressaltar que a comprovação da existência da doença pré-existente e da intenção deliberada de fraudar o seguro é fundamental para que a seguradora possa negar o pagamento.
Sem essas provas, o contrato de seguro é válido e, portanto, a seguradora deve cumprir sua obrigação de indenizar.
Consultas e acompanhamento médico não comprovam a má-fé na contratação do seguro
Mesmo eventuais consultas médicas e acompanhamento profissional não constituem indícios de doença pré-existente, mas sim como medidas de prevenção e cuidado com a saúde.
A jurisprudência reforça a importância da comprovação da má-fé do segurado e da exigência de exames médicos pela seguradora para alegações de doença pré-existente.
Inclusive, se a seguradora não exigiu a apresentação de exames médicos na contratação do seguro, não pode recusar pagamento de indenização securitária sob a alegação de doença pré-existente.
Necessidade de comprovação de má-fé do segurado na contratação do seguro
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, já consolidou o entendimento de que, não comprovada a má-fé do segurado quando da contratação do seguro saúde e, ainda, não exigida, pela seguradora, a realização de exames médicos, não pode a cobertura securitária ser recusada com base na alegação da existência de doença pré-existente” (AgInt no REsp n. 1.280.544/PR, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 2/5/2017, DJe de 9/5/2017)
Dessa forma, é ilícita a negativa do pagamento da indenização do seguro, no caso da seguradora não efetuar a prova da má-fé do segurado, com a sua tentativa de fraudar o seguro, nos casos em que não se exige a apresentação de exames médicos.
A seguradora pode negar a indenização sobre a alegação de doença pré-existente?
Para que a seguradora possa negar o pagamento de indenização de seguro com base na alegação de doença pré-existente, deve provar a má-fé do segurado.
Se no momento da contratação do seguro não foi exigido do segurado a apresentação de exames médicos, o segurado tem o direito de receber a devida indenização.
Nesses casos, ainda que em um segundo momento reste provada a pré-existência da doença, esse fato por si só não comprova a má-fé do segurado.
Por fim, eventuais consultas médicas e acompanhamento profissional não podem constituir indícios de doença, mas sim de prevenção.
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Jurisprudência
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SEGURO PRESTAMISTA. CONTRATO DE MÚTUO HABITACIONAL. COBERTURA SECURITÁRIA. OCORRÊNCIA. DOENÇA PREEXISTENTE. NÃO COMPROVADA. MÁ-FÉ. INOCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE PROVA. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. REEXAME DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
- Não comprovada a má-fé do segurado quando da contratação do seguro e ainda não exigida pela seguradora a realização de exames médicos, não pode a cobertura securitária ser recusada com base na alegação da existência de doença pré-existente. Precedente.
- A revisão do entendimento do Tribunal de origem acerca da existência de doença preexistente à contratação do seguro e da má-fé da parte contratante demanda o reexame do acervo fático-probatório dos autos, o que é inviável em recurso especial, tendo em vista a incidência do óbice da Súmula n. 7 do STJ.
- Agravo interno desprovido.
(AgInt no AREsp n. 2.008.938/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 27/3/2023, DJe de 29/3/2023.)
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