Portanto, nos termos do ato normativo supra referido, a cobertura para quimioterapia oncológica, incluindo a administração de medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, seja em ambiente hospitalar, sob intervenção ou supervisão direta de profissionais da saúde, seja em ambiente domiciliar, por meio de medicamentos de uso oral, deve ser assegurada aos pacientes, respeitando, todavia, as diretrizes constantes dos anexos.
Processo: 5000706-98.2023.8.24.0016 (Acórdão do Tribunal de Justiça)
Relator: Paulo Henrique Moritz Martins da Silva
Origem: Tribunal de Justiça de Santa Catarina
Orgão Julgador: Primeira Câmara de Direito Público
Julgado em: 18/12/2023
Classe: Apelação Citações – Art. 927, CPC: Súmulas STJ:1
Apelação Nº 5000706-98.2023.8.24.0016/SC
RELATOR: Desembargador PAULO HENRIQUE MORITZ MARTINS DA SILVA
APELANTE: WILSON LUIS LANDO (AUTOR) APELANTE: ESTADO DE SANTA CATARINA (RÉU) APELADO: OS MESMOS
RELATÓRIO
Wilson Luis Lando propôs “ação de obrigação de fazer” em face do Estado de Santa Catarina.
Sustentou que: 1) é segurado do plano SC Saúde, foi diagnosticado com Linfoma de Hodgkin Clássico IVB EX (bulky mediastinal e lesão pulmonar) e necessita fazer uso do medicamento Brentuximabe Vedotina 50 mg (Adcetris®) e 2) solicitou o fornecimento do remédio e teve seu pedido negado, sob o fundamento de que o fármaco não consta no rol de cobertura contratual.
Postulou o medicamento e indenização por dano moral.
Em contestação, o réu argumentou, em suma, que: 1) é inaplicável o CDC; 2) quando da assinatura do contrato de adesão, o demandante tomou ciência dos procedimentos cobertos pelo plano; 3) na hipótese de ser condenado a custear o remédio, o autor deve suportar a coparticipação no percentual de 30% e 4) inexiste prova do abalo anímico (autos originários, Evento 22).
Foi proferida sentença cuja conclusão é a seguinte:
Ante o exposto, com resolução de mérito, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado na inicial, nos termos do art. 487, inc. I, do Código de Processo Civil, para CONFIRMAR a tutela de urgência concedida e CONDENAR o réu, na condição de administrador do plano Santa Catarina Saúde, a autorizar o fornecimento do medicamento Brentuximabe Vedotina (Adcetris®), na dosagem e posologia prescritas (evento 1, receituário 7 e outros 9), observada a coparticipação contratualmente prevista, nos termos da fundamentação, devendo a parte autora, a cada 6 (seis) meses, comprovar, mediante atestado médico circunstanciado, a necessidade do uso do medicamento, sob pena de suspensão do fornecimento.
Condeno o réu, que é isento de custas, ao pagamento dos honorários advocatícios, que ora arbitro em R$ 1.000,00 (mil reais), considerando o zelo profissional da procuradora, a rápida tramitação do processo, a baixa complexidade da matéria e a desnecessidade de produção de provas técnicas ou orais, em conformidade com o art. 85, §§ 2º e 8º, do Código de Processo Civil. (autos originários, Evento 38)
Ambas as partes apelaram.
O ente público reiterou que se trata de contrato de adesão e o demandante tinha ciência dos procedimentos cobertos pelo plano. Acrescentou que o plano fechado é constituído na modalidade de autogestão, o que lhe dispensa a oferta de plano-referência de assistência à saúde, vigorando as normas contratuais entabuladas entre as partes, as quais objetivam a manutenção do equilíbrio atuarial, nos termos do art. 10, § 3º, da Lei n. 9.656/1998 (autos originários, Evento 44).
O autor, por sua vez, asseverou que: 1) os honorários de sucumbência não poderiam ter sido fixados de forma equitativa, mas sim sobre o valor da causa, nos termos do Tema n. 1.076 do STJ e 2) faz jus à compensação por dano moral (autos originários, Evento 47).
Sem contrarrazões (autos originários, Eventos 55 e 57), a d. Procuradoria-Geral de Justiça se manifestou pelo desprovimento do apelo do Estado e pela ausência de interesse ministerial quanto ao recurso do autor, em parecer do Dr. Américo Bigaton (Evento 13).
VOTO
1. Mérito
A sentença proferida pela MM. Juíza Monica Fracari deve ser confirmada por seus próprios fundamentos, os quais adoto como razão de decidir:
[…] a despeito da existência de rol de procedimentos próprio, elaborado conforme previsão do Decreto n. 621/2011, que regulamentou SC Saúde, verifica-se que a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, cumprindo a determinação contida no art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/98, edita e atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que especifica a cobertura assistencial mínima obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde.
Nesse contexto, a Resolução Normativa n. 465, de 24 de fevereiro de 2021, em relação aos medicamentos antineoplásicos, preceitua que:
Art. 18. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.º 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para:
IX – quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (medicamentos empregados de forma associada aos medicamentos para o tratamento do câncer com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento) que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de saúde;
X – medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, respeitando o disposto nos Anexos desta Resolução Normativa e, preferencialmente, as seguintes características:
a) medicamento genérico: medicamento similar a um produto de referência ou inovador, que se pretende ser com este intercambiável, geralmente produzido após expiração ou renúncia da proteção patentária ou de outros direitos de exclusividade, comprovada a sua eficácia, segurança e qualidade, e designado pela Denominação Comum Brasileira – DCB ou, na sua ausência, pela Denominação Comum Internacional – DCI, conforme definido pela Lei n.º 9.787/1999; e
b) medicamento fracionado: medicamento fornecido em quantidade distinta da embalagem original, conforme necessidade do paciente e definição do órgão competente, esta atualmente a cargo da ANVISA. (grifou-se).
Portanto, nos termos do ato normativo supra referido, a cobertura para quimioterapia oncológica, incluindo a administração de medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, seja em ambiente hospitalar, sob intervenção ou supervisão direta de profissionais da saúde, seja em ambiente domiciliar, por meio de medicamentos de uso oral, deve ser assegurada aos pacientes, respeitando, todavia, as diretrizes constantes dos anexos.
E, no que tange ao caso dos autos, vê-se que as Diretrizes de Utilização – DUT n. 54 e n. 64, do Anexo II, que tratam dos “Medicamentos para o Controle de Efeitos Adversos e Adjuvantes Relacionados a Tratamentos Antineoplásicos” e da “Terapia Antineoplásica Oral para Tratamento do Câncer”, respectivamente, não contemplam a substância indicada para o tratamento da doença do autor.
Não obstante, tratando-se de fármaco não incluído no rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), deve ser observado o disposto nos §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei n. 9.656/1998, que sujeita as operadoras de saúde a cobrirem tratamentos não previstos na lista, desde que “exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico” (inc. I) ou “existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (inc. II).
Na presente hipótese, conforme já exposto na decisão que indeferiu o pedido liminar (evento 16), o Brentuximabe Vedotina, após avaliação e deliberação da CONITEC, foi incorporado ao Sistema Único de Saúde por meio da Portaria SCTIE/MS n. 12, de 11 de março de 2019, para o tratamento de pacientes adultos com Linfoma de Hodgkin refratário ou recidivado após transplante autólogo de células tronco, mas não para o tratamento em primeira linha da doença, o que, a princípio, levou este Juízo ao entendimento de que não havia comprovação da sua eficácia e imprescindibilidade para a situação clínica apresentada pelo autor.
Sucede que, ao aprofundar o exame do caso concreto, apurou-se que o tratamento prescrito, que consiste na administração do protocolo BV-AVD (Brentuximabe Vedotina em combinação com Doxorrubicina, Vimblastina e Dacarbazina, conforme relatório juntado no evento 1, outros 5/6), coincide com a indicação da bula do medicamento, que recomenda a sua utilização para “pacientes adultos com linfoma de Hodgkin (LH) CD30+ estadio IV não tratados previamente em combinação com doxorrubicina, vimblastina e dacarbazina.”1
Observe-se que o autor padece de Linfoma de Hodgkin Clássico, estágio IV (bulky mediastinal e lesão pulmonar), “com complicações pulmonares e necessidade de quimioterapia com urgência”, além de que o “Estudo imuno-histoquímico revela expressão para CD30, CD15, MUM1, GATA3 nas células atípicas” (evento 1, outros 5/6), amoldando-se, portanto, à previsão da bula.
De mais a mais, não se pode desprezar, conforme informado na bula, que “A eficácia e a segurança do ADCETRIS foram avaliadas em um estudo randomizado, aberto, multicêntrico, de 2 braços, em 1334 pacientes com LH avançado não tratados previamente em combinação com quimioterapia (doxorrubicina [A], vimblastina [V] e dacarbazina [D] [AVD ]) – estudo clínico ECHELON-1.”, demonstrando a existência de estudos científicos que revelaram a melhora da sobrevida global e da sobrevida livre de progressão da doença.
Por tais motivos, entende-se que a eficácia e a imprescindibilidade do fármaco para o caso clínico do autor estão comprovadas, o que torna abusiva a recusa à cobertura pelo plano SC Saúde, impondo-se a procedência do pedido exordial, para a imediata autorização do fornecimento da medicação pretendida.
Em consequência, é imperioso estabelecer a proporção da contribuição do autor, a título de coparticipação, com os custos do tratamento, de acordo com os dispositivos regulamentares do plano Santa Catarina Saúde.
Nesse aspecto, dispõe o art. 3º da Lei Complementar n. 306/2005:
Art. 3º Os segurados do Santa Catarina Saúde contribuirão financeiramente nas despesas, a título de fator moderador, denominado co-participação, com percentual de até 30% (trinta por cento), quando da utilização do Plano de Assistência à Saúde, conforme estabelecido em regulamento.
Quanto ao limite estipulado, estabelece o art. 13, inc. II, alíneas a e b, do Decreto n. 621, de 26 de outubro de 2011:
13. O segurado contribuirá com parte das despesas, conforme prevê o art. 3º da Lei Complementar nº 306, de 2005, a título de coparticipação, no percentual de:
I – os atendimentos serão realizados mediante coparticipação de 30% (trinta por cento) do custo das consultas em consultório e pronto socorro, dos exames e de todos os demais serviços/procedimentos realizados em regime ambulatorial, incluindo os eventuais gastos com materiais, medicamentos, diárias e taxas, limitados ao valor máximo de R$ 153,23 (cento e cinquenta e três reais e vinte e três centavos) por serviço realizado; e
II – nos atendimentos realizados em regime de internação incidirá coparticipação de 30% (trinta por cento), sendo limitada:
a) caso o tempo total de internação seja superior a 6 (seis) dias, no total de R$ 765,96 (setecentos e sessenta e cinco reais e noventa e seis centavos);
b) caso o tempo de internação se limite a 6 (seis) dias, no resultado da multiplicação de dias efetivos de internação por R$ 127,66 (cento e vinte e sete reais e sessenta e seis centavos);
Desse modo, como bem apontado na informação juntada ao evento 22 (outros 2, item V), observa-se que, de fato, o autor deve contribuir com os gastos do tratamento na proporção de 30% (trinta por cento). Porém, a coparticipação deve observar os limites previstos nas alíneas a e b do inciso II do item 13 em referência, conforme as circunstâncias do caso concreto, a saber: a) caso o medicamento seja utilizado sob via endovenosa, poderá ser limitado a R$ 266,59 por aplicação; b) se for utilizado juntamente com um procedimento, o procedimento com o medicamento serão limitados em R$ 266,59; c) se for medicamento oral, para uso domiciliar, poderá ser limitado a R$ 1.332,54 por mês; e d) caso o segurado esteja internado, será cobrada coparticipação no valor de R$ 222,09 por dia de internação, com o limite de cobrança de até 6 diárias, ou seja, R$ 1.332,54.
Salienta-se, ainda, que o cálculo da coparticipação será efetuado de acordo com os valores de cobrança atualmente vigentes2, os quais são reajustados e definidos por ato da administração do Santa Catarina Saúde, na forma do art. 13, inc. III, alínea ‘c’, do Decreto n. 621, de 26 de outubro de 2011
Nesse sentido, colhe-se da jurisprudência:
OBRIGAÇÃO DE FAZER E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE ADMINISTRADO POR ÓRGÃO DO ESTADO DE SANTA CATARINA. DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIA MALIGNA NO ENDOMÉTRIO (CÂNCER NO ÚTERO). TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO NEGADO PELO DEMANDADO. ALEGAÇÃO DESCABIDA QUANTO A TRATAR-SE DE MEDIDA EXPERIMENTAL. NEGATIVA ARBITRÁRIA, SEM EMBASAMENTO TÉCNICO. DANOS MORAIS EXCEPCIONALMENTE DEVIDOS, ANTE A JUSTIFICATIVA DESCABIDA. SITUAÇÃO URGENTE E DE RISCO DE MORTE. PLANO DE COPARTICIPAÇÃO. NECESSIDADE DE CONTRIBUIÇÃO DA AUTORA, NA ORDEM DE 30%, OBSERVADAS AS LIMITAÇÕES DO REGULAMENTO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJSC, Apelação Cível n. 0300751-47.2015.8.24.0032, de Itaiópolis, rel. Ronei Danielli, Terceira Câmara de Direito Público, j. 12-06-2018).
Por fim, em relação ao dano moral, razão não assiste ao autor.
Sobre o assunto, é cediço que “O dano moral é a lesão aos elementos individualizadores da pessoa como ser social, pensante e reagente, tais como a honra, a reputação e o prestígio, que se expressa por desequilíbrios no ânimo do lesado, causando-lhe reações desagradáveis, como o desconforto emocional. Contudo, inexistindo prova contundente do abalo supostamente sofrido, a indenização se afigura indevida. (TJSC, Ap. Cív. n. 2003.002693-2, de Joinville, rel. Des. Luiz Carlos Freysleben, j. 22.3.2007)(TJSC, Apelação Cível n. 2008.039590-3, de Santa Cecília, rel. Des. Pedro Manoel Abreu, j. 16-11-2010).” (TJSC, Apelação n. 0023300-68.2008.8.24.0033, rel. Des. Júlio César Knoll, j. 16/08/2016).
In casu, apesar de o autor ter afirmado que a negativa administrativa violou os seus direitos básicos, não há nos autos informações, corroboradas por provas, capazes de apontar que tal acontecimento ofendeu os direitos de personalidade, provocou-lhe alguma espécie de lesão extrapatrimonial ou agravou o seu estado de saúde, de modo que o fato de a parte ré ter se manifestado de modo desfavorável quanto à sua solicitação – ainda que tenha provocado aborrecimento ou incômodo – não é, por si só, suficiente para gerar abalo moral.
Nesse sentido, é o entendimento do Tribunal de Justiça Catarinense:
[…] AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. […] DANOS MORAIS. CRITÉRIOS FIXADOS PELO GRUPO DE CÂMARAS DE DIREITO CIVIL. RECALCITRÂNCIA DA OPERADORA QUE NÃO RESULTOU EM DANO GRAVE À AUTORA. AUSÊNCIA DE PROVA DE RISCO EFETIVO À SAÚDE E À VIDA DA SEGURADA EM DECORRÊNCIA DA NEGATIVA. DANO EXTRAPATRIMONIAL AFASTADO. PRECEDENTES DESTA CÂMARA EM SITUAÇÕES ANÁLOGAS. SENTENÇA REFORMADA NESTE PONTO. REDISTRIBUIÇÃO PROPORCIONAL DOS ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO ADESIVO PREJUDICADO. “[…] é possível afastar a presunção de dano moral quando a hipótese retratar mera recusa de cobertura pelo plano de saúde, decorrente de dúvida na interpretação de cláusula contratual, sem a demonstração concreta de que do ilícito negocial adveio dano grave ao segurado, com o agravamento do seu quadro de saúde […]” (TJSC, Embargos Infringentes n. 0154558-62.2015.8.24.0000, de Itajaí, Grupo de Câmaras de Direito Civil, rel. Des. Maria do Rocio Luz Santa Ritta, j. 10-08-2016). (TJSC, Apelação n. 0309941-30.2018.8.24.0064, Terceira Câmara de Direito Civil, rel. Marcus Tulio Sartorato, j. 04/12/2020).
Logo, no presente caso, não há dano moral a ser compensado. (grifei) (autos originários, Evento 38)
O autor está em tratamento oncológico e o médico que o acompanha receitou o fármaco Adcetris.
Ao solicitar a cobertura ao SC Saúde, o pedido foi negado sob a seguinte justificativa (autos originários, Evento 1, OUT10):
O Decreto Estadual n. 621/2011, que regulamenta o Plano de Saúde SC Saúde, dispõe no seu item 10:
Ficam excluídos da cobertura do Santa Catarina Saúde: […] VI – fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; XI – quimioterapia oncológica ambulatorial, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, não necessitem de ser administrados com intervenção ou sob supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de saúde.
No julgamento do EREsp n. 1.886.929 e do EREsp n. 1.889.704, em 8-6-2022, a Segunda Seção firmou a seguinte tese
1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;
2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;
3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;
4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
Não obstante, em 22-9-2022, entrou em vigor a Lei n. 14.454/2022, que incluiu os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, para o fim de prever que:
§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Como bem fundamentou a d. magistrada a quo, há abusividade quanto ao não fornecimento do fármaco, porque há demonstração de que a medicação, prescrita por médico especialista em oncologia, é imprescindível para o tratamento da patologia que acomete o autor (autos originários, Evento 1, OUT5/6).
Ademais, esta Corte de Justiça vem mantendo a determinação para que o Plano de Saúde custeie o medicamento oncológico de uso domiciliar:
1.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE AUTOGESTÃO ADMINISTRADO POR PESSOA JURÍDICA DE DIREITO PÚBLICO. SANTA CATARINA SAÚDE. NEGATIVA DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL DE USO DOMICILIAR. INDEFERIMENTO DA LIMINAR NA ORIGEM. RECURSO DO AUTOR.CONTRATO DE ADESÃO. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO ADERENTE (ART. 423 DO CÓDIGO CIVIL). CLÁUSULA EXCEPCIONAL DE RENÚNCIA A DIREITO DA NATUREZA DO CONTRATO (ART. 424 DO CÓDIGO CIVIL). EXISTÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL À MOLÉSTIA. INDEVIDA NEGATIVA DE TRATAMENTO ESPECÍFICO RECEITADO PELO MÉDICO. INTERFERÊNCIA NA RELAÇÃO TERAPÊUTICA. ENTENDIMENTO DO STJ.SUBMISSÃO DO PLANO DE AUTOGESTÃO À LEI 9.656/98. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE ANTINEOPLÁSICO ORAL DE USO DOMICILIAR INDEVIDA. INTERPRETAÇÃO DO ART. 10, VI, DA LEI 9.656/98. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PRECEDENTES DO STJ.PROBABILIDADE DE DIREITO E PERIGO NA DEMORA. RISCO DE ÓBITO. FIXAÇÃO DE CONTRACAUTELA E COMINAÇÃO DE SEQUESTRO ASSECURATORIO. MULTA DIÁRIA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO PROVIDO. (grifei) (AI n. 5026491-47.2022.8.24.0000, rel. Des. Vilson Fontana, Quinta Câmara de Direito Público, j. 22-11-2022)
2.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL. PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA N. 5015462-37.2022.8.24.0020, PARA O FORNECIMENTO DE FÁRMACO. SEGURADO CONVENIADO AO PLANO “SC SAÚDE”, PORTADOR DE LMA-LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (CID 10 – C920). PLEITO PARA DISPONIBILIZAÇÃO DO ANTINEOPLÁSICO ORAL DE USO DOMICILIAR VENCLEXTA®. INTERLOCUTÓRIA DEFERINDO A TUTELA DE URGÊNCIA, DETERMINANDO QUE O EXECUTIVO ESTADUAL FORNEÇA MENSALMENTE O MEDICAMENTO, NA QUANTIDADE PRESCRITA PELO MÉDICO E PELO PERÍODO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO, SOB PENA DE BLOQUEIO DO MONTANTE NECESSÁRIO PARA SUA AQUISIÇÃO.INSURGÊNCIA DO ESTADO DE SANTA CATARINA. OBJETIVADO AFASTAMENTO DA OBRIGAÇÃO, SOB O ARGUMENTO DE SER MEDICAMENTO DE USO ORAL, NÃO PREVISTO NO ROL DE COBERTURA CONTRATUAL DO PLANO DE SAÚDE. TESE INSUBSISTENTE. ELABORAÇÃO DA LISTA DE PROCEDIMENTOS DE COBERTURA OBRIGATÓRIA QUE É DE COMPETÊNCIA DA ANS-AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. RECENTE ENTRADA EM VIGOR DA LEI N. 14.454/2022, COM RETOMADA DO CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS, POSSIBILITANDO A COBERTURA PARA TRATAMENTOS MÉDICOS NÃO PREVISTOS NA LISTAGEM DA AGÊNCIA REGULADORA.COMPROVADA NECESSIDADE E ADEQUAÇÃO DO TRATAMENTO À ENFERMIDADE DO PACIENTE AUTOR. NEGATIVA ADMINISTRATIVA QUE SE MOSTRA ABUSIVA E ILEGAL. REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA MEDIDA LIMINAR, REGULARMENTE PREENCHIDOS. DECISÃO MANTIDA.RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (grifei) (AI n. 5040697-66.2022.8.24.0000, rel. Des. Luiz Fernando Boller, desta Câmara, j. 1º-11-2022)
3.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO, VIA ORAL, DE USO DOMICILIAR. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA QUE DEFERIU PEDIDO LIMINAR.RECURSO DO ENTE FEDERADO. TESE DE TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO REGULAMENTO DO PLANO DE AUTOGESTÃO. PRETENSÃO INSUBSISTENTE. ABRANGÊNCIA QUE DEVE SER AVALIADA TENDO POR REFERÊNCIA A PREVISÃO DA DOENÇA EM SI E NÃO À TERAPÊUTICA APLICADA. DECISÃO OBJURGADA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.1. A documentação médica demonstra que o agravado está acometido por enfermidade grave e necessita do tratamento postulado, esgotadas as demais alternativas terapêuticas e que “a doença em si está abrangida dentre as previstas para tratamento inclusive com internação hospitalar ou tratamento ambulatorial, evidenciando a contradição ao rejeitar o fornecimento de procedimento menos invasivo (domiciliar) e até mesmo menos dispendioso ao plano” (TJSC, Agravo de Instrumento n. 5049038-18.2021.8.24.0000, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel. Sandro Jose Neis, Terceira Câmara de Direito Público, j. 15-03-2022).2. Consoante jurisprudência da Corte da Cidadania, “é ilícita a negativa de custeio de medicamento antineoplástico de uso domiciliar. […] É abusiva a recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, ainda que constituída sob a modalidade de autogestão, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico de doença coberta” (AgInt no REsp 1943808/DF, relatora relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 06-12-2021, DJe de 16-12-2021).3. A abrangência do tratamento deve tomar por base as doenças cobertas pelo plano, e não as eventuais terapias ou os medicamentos necessários para o tratamento.4. O risco de irreversibilidade é mitigado nas demandas de saúde, pela relevância das questões submetidas (direito à saúde e à vida) em relação ao interesse econômico estatal.5. Decisum mantido. Honorários recursais incabíveis. (grifei) (AI n. 5027536-86.2022.8.24.0000, rel. Des. Diogo Pítsica, Quarta Câmara de Direito Público, j. 29-9-2022)
Quanto ao dano moral, o demandante sustentou que é presumido o abalo anímico pelo indeferimento da cobertura.
A recusa indevida do plano em garantir o procedimento indicado pelos médicos pode ocasionar ansiedade e revolta, mas não ultrapassa a barreira do mero dissabor, considerando que não há relatos de agravamento do quadro de saúde.
Assim, apesar da conduta ilícita do demandado, não está devidamente comprovado o dano moral.
Deste Tribunal:
1.
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SC SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DO ESTADO DE SANTA CATARINA.
[…]
MÉRITO. PRETENDIDO AFASTAMENTO DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SUBSISTÊNCIA NO CASO CONCRETO. INEXISTÊNCIA DE ALEGAÇÃO NA INICIAL DE QUALQUER AGRAVAMENTO NA CONDIÇÃO DE SAÚDE DA AUTORA, TAMPOUCO RISCO DE VIDA EM RAZÃO DA NEGATIVA ADMINISTRATIVA. MERO DISSABOR. ABALO ANÍMICO NÃO CONFIGURADO. DEVER DE INDENIZAR INEXISTENTE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
“‘Não há dano moral presumido por negativa de tratamento médico por parte do plano de saúde. É necessário um fato qualificado gerador de angústia e ansiedade sofridos pelo associado, o que não ocorre quando a recusa é comunicada com brevidade e a tutela jurisdicional é deferida liminarmente’ (TJSC, Apelação/Remessa Necessária n. 0043833-39.2012.8.24.0023, da Capital, Rel. Des. Hélio do Valle Pereira, j. 22-08-2019) (TJSC, Apelação Cível n. 0307853-79.2017.8.24.0023, da Capital, rel. Júlio César Knoll).” (TJSC, Apelação n. 5001072-07.2020.8.24.0061, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel. Jaime Ramos, Terceira Câmara de Direito Público, j. 05-07-2022)
[…]
RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESSA EXTENSÃO, PROVIDO. (grifei) (AC n. 0301825-31.2017.8.24.0012, rel. Des. André Luiz Dacol, Quarta Câmara de Direito Público, j. 16-3-2023)
2.
APELAÇÃO CÍVEL. REEXAME NECESSÁRIO. PLANO DE SAÚDE. SC SAÚDE. TRATAMENTO NEOPLÁSTICO. NEGATIVA ADMINISTRATIVA POR AUSÊNCIA DE COBERTURA. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PARCIAL PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA AUTORA. ABUSIVIDADE DA RESTRIÇÃO AO TRATAMENTO PRESCRITO. DISSABOR. CORREÇÃO DO VALOR DA CAUSA. PARCIAL PROVIMENTO.[…]4. O indeferimento do fornecimento de medicamento na via administrativa não configura danos morais, porquanto o dissabor advindo do sofrimento decorrente da negativa, por si só, não enseja o dever de indenizar.[…]REMESSA NECESSÁRIA CONHECIDA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (AC n. 5078760-28.2021.8.24.0023, rela. Desa. Vera Lúcia Ferreira Copetti, Quarta Câmara de Direito Público, j. 9-2-2023)
3.
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO SC SAÚDE. LENVIMA 10MG (MEDICAMENTO ONCOLÓGICO, VIA ORAL, DE USO DOMICILIAR). ADENOCARCINOMA DO ENDOMÉTRIO METASTÁTICO (CID C-54). IMPROCEDÊNCIA NA ORIGEM.
RECURSO DA AUTORA. ABALO PSICOLÓGICO INDENIZÁVEL PELA NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. TESE IMPROFÍCUA. NEGATIVA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE PROVAS DE MAIORES REPERCUSSÕES. RECLAMO PREJUDICADO EM PARTE PELA MUDANÇA NO TRATAMENTO MÉDICO. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NESSA EXTENSÃO, DESPROVIDO.
[…]1. Ainda que a negativa do plano em efetuar a cobertura do tratamento indicado como indispensável possa gerar incômodos e angústias, tal fato por si só, não é suficiente para caracterizar o abalo moral.[…]4. Sentença modificada em parte, de ofício, e ônus sucumbenciais redistribuídos. Honorários recursais incabíveis. (AC n. 5064789-39.2022.8.24.0023, rel. Des. Diogo Pítsica, Quarta Câmara de Direito Público, j. 1º-12-2022)
Assim, mantenho a sentença no ponto.
2. Honorários de sucumbência
A d. magistrada a quo fixou a verba honorária da seguinte forma:
[…] Condeno o réu, que é isento de custas, ao pagamento dos honorários advocatícios, que ora arbitro em R$ 1.000,00 (mil reais), considerando o zelo profissional da procuradora, a rápida tramitação do processo, a baixa complexidade da matéria e a desnecessidade de produção de provas técnicas ou orais, em conformidade com o art. 85, §§ 2º e 8º, do Código de Processo Civil […]. (autos originários, Evento 38)
A parte autora afirmou que a fixação deve ser com base no valor da causa, não por apreciação equitativa.
A causa tem valor inestimável por envolver o direito à saúde e à vida, o que demanda a apuração da verba por equidade.
Contudo, houve modificação legislativa recente, inviabilizando a fixação da verba em valor determinado.
De acordo com o CPC:
Art. 85. A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor.
[…]
§ 2º Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos:
I – o grau de zelo do profissional;
II – o lugar de prestação do serviço;
III – a natureza e a importância da causa;
IV – o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço.
§ 3o Nas causas em que a Fazenda Pública for parte, a fixação dos honorários observará os critérios estabelecidos nos incisos I a IV do § 2o e os seguintes percentuais:
I – mínimo de dez e máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação ou do proveito econômico obtido até 200 (duzentos) salários-mínimos;
II – mínimo de oito e máximo de dez por cento sobre o valor da condenação ou do proveito econômico obtido acima de 200 (duzentos) salários-mínimos até 2.000 (dois mil) salários-mínimos […].
§ 8º Nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo, o juiz fixará o valor dos honorários por apreciação equitativa, observando o disposto nos incisos do § 2º.
§ 8º-A. Na hipótese do § 8º deste artigo, para fins de fixação equitativa de honorários sucumbenciais, o juiz deverá observar os valores recomendados pelo Conselho Seccional da Ordem dos Advogados do Brasil a título de honorários advocatícios ou o limite mínimo de 10% (dez por cento) estabelecido no § 2º deste artigo, aplicando-se o que for maior. (grifei)
Esta Câmara decidiu suscitar a inconstitucionalidade das alterações trazidas pela Lei n. 14.365/2022 no CPC, sobretudo no tocante à aplicação da equidade. Todavia, enquanto a questão não for apreciada pelo Órgão Especial, os dispositivos devem ser aplicados.
Em consulta à tabela de honorários da OAB, a hipótese que mais se assemelha à presente causa de pedir é a seguinte:
O caminho é reformar a sentença para fixar os honorários advocatícios com base no valor atualizado da causa (R$ 266.668,69), pois resulta em remuneração superior, conforme determina o art. 85, 8º-A, do CPC.
Nesse contexto, considerando-se cumulativamente os §§ 2º, 3º e 5º do art. 85, arbitro os honorários de primeiro grau, em favor do advogado do autor, dessa forma:
Valor da condenação ou proveito econômicoPercentuais aplicáveisBase de cálculoPercentual aplicadoValor apuradoSMR$Até 200 SM10% a 20%200264.000,0010%R$ 26.400,00De 201 a 2.000 SM8% a 10%2,022.668,698%R$ 213,49Total de honoráriosR$ 26.613,49
3. Honorários recursais
3.1 Honorários pelo parcial provimento do recurso do autor
A sentença foi publicada em 15-9-2023 (autos originários, Evento 38).
O recurso do autor foi provido parcialmente apenas para adequar os honorários fixados na origem.
Assim, tão só pelo parcial provimento não são devidos honorários recursais. A alteração da sentença pelo julgamento do recurso não foi de expressiva relevância do ponto de vista da sucumbência.
Por isso, em razão da ínfima vitória do recorrente em termos globais mantenho a distribuição dos ônus sucumbenciais fixada em primeiro grau.
3.2 Honorários recursais pelo desprovimento do apelo do réu
No caso em exame, há desprovimento, o que enseja a fixação de honorários recursais e a base de cálculo da verba será o valor atualizado da causa (R$ 266.668,69).
Quanto aos critérios qualitativos:
1) A matéria é singela. O trabalho e o tempo despendidos pelo procurador não foram excessivos e
2) O processo é eletrônico, sendo irrelevante a sede da Procuradoria, e o trâmite da fase recursal durou aproximadamente 3 meses.
Assim, Nesse contexto, considerando-se cumulativamente os §§ 2º, 3º e 5º do art. 85, fixo os honorários referentes à fase recursal, em favor do advogado do autor, em 1% do valor atualizado da causa, o que corresponde a R$ 2.666,68.
A verba honorária incidirá sobre o valor atualizado da causa pelo INPC desde a propositura (Enunciado n. 14 da Súmula do STJ) até 8-12-2021. A partir de 9-12-2021, considerando a vigência da EC n. 113/2021, “haverá a incidência, uma única vez, até o efetivo pagamento, do índice da taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), acumulado mensalmente”. Ainda, serão acrescidos juros segundo o índice de remuneração da caderneta de poupança a contar da intimação do devedor para efetuar o pagamento.
4. Conclusão
Voto no sentido de negar provimento ao recurso do Estado e prover parcialmente o apelo da parte autora apenas para adequar os honorários de sucumbência.
Documento eletrônico assinado por PAULO HENRIQUE MORITZ MARTINS DA SILVA, Desembargador, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://eproc2g.tjsc.jus.br/eproc/verifica.php, mediante o preenchimento do código verificador 4295550v127 e do código CRC fe01913f.Informações adicionais da assinatura:Signatário (a): PAULO HENRIQUE MORITZ MARTINS DA SILVAData e Hora: 18/12/2023, às 20:9:34
1. https://assets-dam.takeda.com/raw/upload/v1675191263/legacy-dotcom/siteassets/pt-br/home/what-we-do/produtos/adc_0719_0221_vps.pdf
2. http://scsaude.sea.sc.gov.br/wp-content/uploads/2022/12/PORTARIA-n%C2%BA-1000.pdf
Apelação Nº 5000706-98.2023.8.24.0016/SC
RELATOR: Desembargador PAULO HENRIQUE MORITZ MARTINS DA SILVA
APELANTE: WILSON LUIS LANDO (AUTOR) APELANTE: ESTADO DE SANTA CATARINA (RÉU) APELADO: OS MESMOS
EMENTA
RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO SC SAÚDE. DEMANDANTE COM “LINFOMA DE HODGKIN CLÁSSICO”. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE FÁRMACO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.
1) CUSTEIO DE REMÉDIO DE USO DOMICILIAR, NÃO CONSTANTE NO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DO PLANO E DA ANS. CONTRATO DE ADESÃO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO CIVIL. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO ADERENTE. PRECEDENTES DO STJ E DESTE TRIBUNAL. DOCUMENTOS MÉDICOS QUE ATESTAM A NECESSIDADE DO TRATAMENTO. NEGATIVA INDEVIDA.
2) DANO MORAL. INEXISTÊNCIA DE AGRAVAMENTO DO QUADRO DE SAÚDE OU QUALQUER OUTRA REPERCUSSÃO. ABALO NÃO COMPROVADO.
3) ADEQUAÇÃO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. OBSERVÂNCIA DO ART. 85, §§ 8º E 8º-A, DO CPC. VERBA QUE DEVE SER FIXADA COM BASE NO VALOR ATUALIZADO DA CAUSA, POIS RESULTA EM REMUNERAÇÃO SUPERIOR A DA TABELA DA OAB. INCONSTITUCIONALIDADE DAS ALTERAÇÕES TRAZIDAS PELA LEI N. 14.365/2022 SUSCITADA POR ESTA CÂMARA. DISPOSITIVOS QUE, TODAVIA, DEVEM SER APLICADOS ENQUANTO A QUESTÃO NÃO FOR APRECIADA PELO ÓRGÃO ESPECIAL. RECURSO DO RÉU DESPROVIDO. PARCIAL PROVIMENTO AO DO AUTOR.
ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 1ª Câmara de Direito Público do Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina decidiu, por unanimidade, negar provimento ao recurso do Estado e prover parcialmente o apelo da parte autora apenas para adequar os honorários de sucumbência, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que ficam fazendo parte integrante do presente julgado.
Florianópolis, 18 de dezembro de 2023.
Documento eletrônico assinado por PAULO HENRIQUE MORITZ MARTINS DA SILVA, Desembargador, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://eproc2g.tjsc.jus.br/eproc/verifica.php, mediante o preenchimento do código verificador 4295551v17 e do código CRC 5f63b02a.Informações adicionais da assinatura:Signatário (a): PAULO HENRIQUE MORITZ MARTINS DA SILVAData e Hora: 18/12/2023, às 20:9:34
EXTRATO DE ATA DA SESSÃO EXTRAORDINÁRIA FÍSICA DE 18/12/2023
Apelação Nº 5000706-98.2023.8.24.0016/SC
RELATOR: Desembargador PAULO HENRIQUE MORITZ MARTINS DA SILVA
PRESIDENTE: Desembargador JORGE LUIZ DE BORBA
PROCURADOR(A): ELIANA VOLCATO NUNES
APELANTE: WILSON LUIS LANDO (AUTOR) ADVOGADO(A): CAMILA DEITOS (OAB SC045122) APELANTE: ESTADO DE SANTA CATARINA (RÉU) APELADO: OS MESMOS MP: MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE SANTA CATARINA
Certifico que este processo foi incluído no 1º Aditamento da Sessão Extraordinária Física do dia 18/12/2023, na sequência 115, disponibilizada no DJe de 28/11/2023.
Certifico que a 1ª Câmara de Direito Público, ao apreciar os autos do processo em epígrafe, proferiu a seguinte decisão:A 1ª CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO DECIDIU, POR UNANIMIDADE, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DO ESTADO E PROVER PARCIALMENTE O APELO DA PARTE AUTORA APENAS PARA ADEQUAR OS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA.
RELATOR DO ACÓRDÃO: Desembargador PAULO HENRIQUE MORITZ MARTINS DA SILVA
Votante: Desembargador PAULO HENRIQUE MORITZ MARTINS DA SILVAVotante: Desembargador PEDRO MANOEL ABREUVotante: Desembargador JORGE LUIZ DE BORBA
PRISCILA LEONEL VIEIRASecretária
Fonte: TJSC
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