Planos de saúde devem custear insumos para home care
O que é home care?
O home care, ou cuidados domiciliares, consiste no tratamento médico de pacientes em suas próprias residências, sob a orientação e supervisão de profissionais de saúde.
O objetivo desse serviço é proporcionar maior conforto aos pacientes durante o processo de tratamento, possibilitando que todo o atendimento médico ocorra no ambiente familiar.
Durante o tratamento, o paciente receberá visitas regulares de profissionais de saúde, como enfermeiros, fisioterapeutas e nutricionistas, além de dispor de uma estrutura ambulatorial adequada.
A ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), por meio da Resolução da Diretoria Colegiada nº 11 de 2006, regulamenta o home care, cujas normas os prestadores de serviços devem observar.
Além da ANVISA, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, a Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde e outras associações e empresas relacionadas à assistência domiciliar desempenham um papel fundamental na definição das diretrizes iniciais desse setor.
As empresas responsáveis pela assistência a pacientes em regime domiciliar, sejam hospitalares ou não, devem contar com um hospital de retaguarda capaz de garantir a reinternação nos casos em que ocorram complicações que impossibilitem a continuidade do tratamento domiciliar.
A decisão de adotar o home care como recurso terapêutico em substituição à internação hospitalar é uma prerrogativa exclusiva do médico responsável pelo paciente.
Abusividade da cláusula do plano de saúde que veda home care
É bom saber que os planos de saúde não podem negar a cobertura do home care.
Conforme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar.
Assim, ainda que por previsão contratual, o plano de saúde não pode negar a cobertura quando for aconselhável ao paciente o tratamento domiciliar (home care).
Planos de saúde devem custear insumos para home care
Os planos de saúde também não podem se esquivar de fornecer insumos necessários para tratamento ao beneficiário, sobretudo, em um contexto de home care.
A Terceira Turma do STJ, em recurso especial de uma idosa portadora de tetraplegia, reformou decisão do Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul que negou o fornecimento de insumos.
Conforme o julgamento, a Resolução Normativa 465/2021 da ANS estabelece que a operadora de saúde, que ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, deve obedecer às exigências normativas da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e da Lei 9.656/1998:
Art. 13. Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA e nas alíneas “c”, “d”, “e” e “g” do inciso II do art. 12 da Lei n.º 9.656, de 1998.
ANS, Resolução Normativa 465/2021
As exigências mínimas incluem a cobertura de despesas de honorários médicos, serviços gerais de enfermagem, alimentação, fornecimento de medicamentos, transfusões, sessões de quimioterapia e radioterapia, bem como, todas as taxas e materiais utilizados.
Para a relatora do recurso, a recusa dos insumos necessários ao tratamento da idosa, desvirtua a finalidade do atendimento em domicílio, comprometendo seus benefícios.
Os planos de saúde devem cumprir suas obrigações contratuais e fornecer os insumos necessários para garantir que os beneficiários recebam, sobretudo, a assistência médica adequada, seja em um hospital ou em casa.
Por fim, você pode ler o acórdão completo no REsp 2.017.759 para obter mais detalhes sobre essa decisão do STJ.
Fonte: STJ
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Jurisprudência
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CUSTO DO ATENDIMENTO DOMICILIAR LIMITADO AO CUSTO DIÁRIO EM HOSPITAL.
- Ação de obrigação de fazer ajuizada em 23/01/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 25/04/2022 e concluso ao gabinete em 10/08/2022.
- O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde custear os insumos necessários ao tratamento médico da usuária, na modalidade de home care (internação domiciliar).
- Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes
- A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital.
- O atendimento domiciliar deficiente levará, ao fim e ao cabo, a novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes.
- Hipótese em que deve a recorrida custear os insumos indispensáveis ao tratamento de saúde da recorrente – idosa, acometida de tetraplegia, apresentando grave quadro clínico, com dependência de tratamento domiciliar especializado – na modalidade de home care, conforme a prescrição feita pelo médico assistente, limitado o custo do atendimento domiciliar por dia ao custo diário em hospital.
- Recurso especial conhecido e provido. (RECURSO ESPECIAL Nº 2.017.759 – MS (2022/0241660-3))
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