A jurisprudência do STJ considera abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off-label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado. […]” (AgInt no REsp n. 2.047.246/RS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/8/2023, DJe de 25/8/2023.).
Processo: 5056255-44.2023.8.24.0000 (Acórdão do Tribunal de Justiça)
Relator: Osmar Nunes Júnior
Origem: Tribunal de Justiça de Santa Catarina
Orgão Julgador: Sétima Câmara de Direito Civil
Julgado em: 14/12/2023
Classe: Agravo de Instrumento
Agravo de Instrumento Nº 5056255-44.2023.8.24.0000/SC
RELATOR: Desembargador OSMAR NUNES JÚNIOR
AGRAVANTE: UNIMED DE JOINVILLE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO(A): MATEUS BONELI VIEIRA (OAB SC026345) ADVOGADO(A): SAMUEL JOSÉ DOMINGOS (OAB SC026103) ADVOGADO(A): RUY PEDRO SCHNEIDER (OAB SC016663) AGRAVADO: ANELORE GEHRING RUDOLF ADVOGADO(A): JULIA NEVES MARTINELLI (OAB SC061769)
RELATÓRIO
Trato de agravo de instrumento interposto por UNIMED DE JOINVILLE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em face da decisão interlocutória que, nos autos da ação de obrigação de fazer (n. 5074273-44.2023.8.24.0023) movida por ANELORE GEHRING RUDOLF contra si, concedeu a tutela de urgência requerida na inicial para determinar que a ré autorize e custeie o tratamento e os medicamentos “Carboplatina 42 e Gencitabina” e “Opdivo (NIVOLUMAB®)”, no prazo de 15 dias, sob pena de multa diária.
Aduz a agravante que, no entanto, o medicamento pleiteado corresponde a tratamento off label, de modo que não possui cobertura obrigatória pela operadora de saúde requerida. Requereu, liminarmente, a concessão do efeito suspensivo.
Ao evento 7, indeferido o pedido de efeito suspensivo.
É o relatório.
VOTO
1. Admissibilidade
O recurso é tempestivo e encontra-se preparado, razão pela qual passo à sua análise.
2. Mérito
Pretende a recorrente a reforma da decisão interlocutória que concedeu a tutela de urgência requerida pelo autor para determinar a autorização e o custeio de tratamento e medicamentos pela requerida. Aduz a agravante que, no entanto, o tratamento com o medicamento requerido possui caráter experimental e, portanto, não possui cobertura obrigatória.
Todavia, razão não lhe assiste.
Compulsando os autos, verifico que o autor/agravado foi diagnosticado com “neoplasia maligna de origem urotelial – CID C66”, tendo iniciado o tratamento de imunoterapia associado à quimioterapia sistêmica neoadjuvante, com a utilização dos medicamentos “Carboplatina 42 e Gencitabina” e do imunoterápico “Opdivo (NIVOLUMAB®)” (evento 1, laudos 7 a 9).
A recorrente, no entanto, sustenta que não possui, o agravado, direito à cobertura para tratamento com o medicamento Nivolumab, por ser este de caráter experimental e não possuir eficácia comprovada para a condição do autor.
No que tange à cobertura contratual, a Lei n. 9.656/1998, normativa responsável por disciplinar os planos e seguros privados de assistência à saúde, assim estabelece:
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei […]
O art. 12 da lei de regência também, por sua vez, dispõe:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
I – quando incluir atendimento ambulatorial:
[…]
b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;
c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;
[…]
II – quando incluir internação hospitalar:
[…]
g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; […]
Estabelecidas essas premissas, verifico que, no presente caso, os fármacos pleiteados se tratam de medicamentos antineoplásicos e foram indicados pelo médico assistente como a melhor alternativa de tratamento para a neoplasia que acomete o autor.
No tocante ao caráter off label do fármaco “Opdivo (NIVOLUMAB®)”, decidiu recentemente a Corte Superior que “A jurisprudência do STJ considera abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off-label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado. […]” (AgInt no REsp n. 2.047.246/RS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/8/2023, DJe de 25/8/2023.).
Há, portanto, indicação médica para a utilização dos medicamentos, bem como obrigação legal de fornecimento, haja vista a determinação contida no art. 12 da legislação acima destacada.
Ademais, nos termos do art. 10, §13, I, da lei n. 9.656/98, “em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico”
Assim, demonstrada a probabilidade do direito da parte autora e sendo evidente o perigo da demora da prestação judicial, uma vez que a demanda versa sobre cobertura de tratamento para câncer, a manutenção da decisão que concedeu a tutela de urgência pugnada pelo autor é medida que se impõe.
Resultado
Ante o exposto, voto no sentido de conhecer do recurso e negar-lhe provimento.
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Agravo de Instrumento Nº 5056255-44.2023.8.24.0000/SC
RELATOR: Desembargador OSMAR NUNES JÚNIOR
AGRAVANTE: UNIMED DE JOINVILLE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO(A): MATEUS BONELI VIEIRA (OAB SC026345) ADVOGADO(A): SAMUEL JOSÉ DOMINGOS (OAB SC026103) ADVOGADO(A): RUY PEDRO SCHNEIDER (OAB SC016663) AGRAVADO: ANELORE GEHRING RUDOLF ADVOGADO(A): JULIA NEVES MARTINELLI (OAB SC061769)
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ AUTORIZE E CUSTEIE O TRATAMENTO E OS MEDICAMENTOS PLEITEADOS NA INICIAL. RECURSO DA REQUERIDA.
ALEGADA INEXISTÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL POR SE TRATAR DE TRATAMENTO OFF LABEL. TESE RECHAÇADA. AGRAVADO PORTADOR DE “NEOPLASIA MALIGNA DE ORIGEM UROTELIAL – CID C66”. PRETENDIDO O FORNECIMENTO DE ANTINEOPLÁSICO ORAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA NOS TERMOS DO ART. 12 DA LEI N. 9.656/1998. ADEMAIS, EXISTÊNCIA DE EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA PARA A REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO COM O FÁRMACO. COBERTURA DEVIDA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 7ª Câmara de Direito Civil do Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina decidiu, por unanimidade, conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que ficam fazendo parte integrante do presente julgado.
Florianópolis, 14 de dezembro de 2023.
Documento eletrônico assinado por OSMAR NUNES JUNIOR, Desembargador, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://eproc2g.tjsc.jus.br/eproc/verifica.php, mediante o preenchimento do código verificador 4121099v6 e do código CRC 8cec9b41.Informações adicionais da assinatura:Signatário (a): OSMAR NUNES JUNIORData e Hora: 14/12/2023, às 17:42:44
EXTRATO DE ATA DA SESSÃO VIRTUAL DE 14/12/2023
Agravo de Instrumento Nº 5056255-44.2023.8.24.0000/SC
RELATOR: Desembargador OSMAR NUNES JÚNIOR
PRESIDENTE: Desembargador OSMAR NUNES JÚNIOR
PROCURADOR(A): ANDREAS EISELE
AGRAVANTE: UNIMED DE JOINVILLE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO(A): MATEUS BONELI VIEIRA (OAB SC026345) ADVOGADO(A): SAMUEL JOSÉ DOMINGOS (OAB SC026103) ADVOGADO(A): RUY PEDRO SCHNEIDER (OAB SC016663) AGRAVADO: ANELORE GEHRING RUDOLF ADVOGADO(A): JULIA NEVES MARTINELLI (OAB SC061769)
Certifico que este processo foi incluído na Pauta da Sessão Virtual do dia 14/12/2023, na sequência 339, disponibilizada no DJe de 27/11/2023.
Certifico que a 7ª Câmara de Direito Civil, ao apreciar os autos do processo em epígrafe, proferiu a seguinte decisão:A 7ª CÂMARA DE DIREITO CIVIL DECIDIU, POR UNANIMIDADE, CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO.
RELATOR DO ACÓRDÃO: Desembargador OSMAR NUNES JÚNIOR
Votante: Desembargador OSMAR NUNES JÚNIORVotante: Desembargador ÁLVARO LUIZ PEREIRA DE ANDRADEVotante: Desembargadora HAIDÉE DENISE GRIN
TIAGO PINHEIROSecretário
Fonte: TJSC
Imagem Freepik