O plano de saúde pode limitar a cobertura de determinadas doenças, mas não os exames, medicamentos e procedimentos indispensáveis ao tratamento. No caso, o transtorno de ansiedade generalizada [CID 10 F41.1] e o transtorno depressivo [CID 10 F32.2] possuem cobertura contratual e a requisição médica indica a necessidade dos medicamentos, razão pela qual há probabilidade quanto ao direito de custear o tratamento.
Processo: 5048765-68.2023.8.24.0000 (Acórdão do Tribunal de Justiça)
Relator: Alexandre Morais da Rosa
Origem: Tribunal de Justiça de Santa Catarina
Orgão Julgador: Oitava Câmara de Direito Civil
Julgado em: 19/12/2023
Classe: Agravo de Instrumento
Agravo de Instrumento Nº 5048765-68.2023.8.24.0000/SC
RELATOR: Juiz ALEXANDRE MORAIS DA ROSA
AGRAVANTE: DMITRI VAZ ARRUDA AGRAVADO: UNIMED PELOTAS/RS COOPERATIVA DE ASSISTENCIA A SAUDE LTDA
RELATÓRIO
Trata-se de agravo de instrumento interposto por DMITRI VAZ ARRUDA contra decisão proferida nos autos n. 50147141120238240039, nos seguintes termos [ev. 4.1]:
Defiro a gratuidade da justiça (art. 98, caput, do CPC), a ser cadastrada no sistema (art. 210, XVI, do Código de Normas).
Segundo o art. 300 do CPC, “a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”.
Postula o autor que a ré seja compelida ao fornecimento do medicamento Spravato (cloridrato de escetamina), por ser portador de transtorno de ansiedade generalizada e transtorno depressivo, que lhe foi negado pelo plano de saúde. Embora a petição inicial esteja instruída com receituário e justificativa médica, observa-se que o medicamento foi prescrito para ser aplicado na clínica do médico prescritor, não se tratando de remédio de uso exclusivo em ambiente hospitalar, de modo que a negativa de cobertura, em exame liminar, não se mostra ilegal.
Neste sentido:
“[…] No que diz respeito ao medicamento de uso domiciliar, a jurisprudência dominante e mais recente do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim (arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 – atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)” (REsp n. 1.692.938, de São Paulo, rel. Min. Ricardo Viilas Bôas Cueva).
Ainda, na justificativa médica consta que a internação hospitalar não foi tentada por recusa do autor, porque, em tese, agravaria seu quadro depressivo, por levar ao conhecimento de terceiros o seu afastamento do trabalho.
Não se pode deixar de reconhecer que o autor somente juntou cópia de sua carteira do plano de saúde, deixando de juntar o contrato firmado com o réu, no qual constariam as coberturas contratadas. Por fim, o contraditório mostra-se indispensável, especialmente porque o fornecimento do medicamento sem a prévia prestação de caução poderia ainda acarretar risco de irreversibilidade do provimento judicial.
Não fosse isso, sabe-se que sem a citação da parte adversa e a instauração do contraditório, “a concessão de liminar, independentemente de ouvida da parte contrária, só se justifica quando o togado verificar que aquela sendo citada, poderá torná-la ineficaz” (Agravo de Instrumento nº 96.000439-4, rel. Des. Francisco Oliveira Filho), o que evidentemente não é o caso.
O art. 319, VII, do CPC, prescreve que um dos requisitos da petição inicial é a manifestação da parte sobre a opção pela realização ou não de audiência de conciliação ou de mediação. O art. 334, § 4º, I, do CPC, estabelece que “a audiência não será realizada: I – se ambas as partes manifestarem, expressamente, desinteresse na composição consensual”. Ou seja, o autor não tem interesse na conciliação, mas será designada, de qualquer modo, a audiência respectiva, que somente fica dispensada se o réu, depois de citado obviamente, nela não tiver interesse. Essa situação processual acarreta, a um só tempo, a multiplicação de audiências conciliatórias designadas frustradas, quer porque o autor desde logo não tem interesse nela – o que é igualmente legítimo -, a prática de atos processuais desnecessários, como a intimação do autor e de seu advogado para a conciliação, submetendo a dispensa da conciliação somente à manifestação do réu, porque a do autor não teria eficácia suficiente, bem como retardando a formação do processo e seu desenvolvimento, que é mais celeremente garantido pela citação e fluência do prazo de resposta.
Por isso, a doutrina tem sustentado a desnecessidade de se aguardar que o réu manifeste o desinteresse na conciliação, bastando a legítima recusa do autor, porque, ao final, a conciliação depende de concessões mútuas (art. 840 do CC). Se o autor desde logo nela não tem interesse, mesmo porque a conciliação pode ocorrer a qualquer tempo, não tem sentido submeter a pauta de audiência à recusa expressa do réu na conciliação, sendo evidentemente mais produtivo e eficaz que o réu seja citado para responder. Então, essa formalidade revela-se impertinente – submeter a dispensa da audiência ao interesse do réu -, podendo ser dispensada (Paulo Roberto de Figueiredo Dantas, Direito Processual Constitucional. 2. ed. Atlas, 2010, p. 45).
Por essas razões, indefiro a tutela antecipada e determino a citação da ré pelo correio (art. 247, caput, do CPC), para responder no prazo de 15 dias, a contar da juntada do aviso de recebimento aos autos eletrônicos (art. 335, III, e art. 231, I, ambos do CPC), sob pena de revelia.
Razões recursais [ev. 1.1]: o agravante requer a reforma da decisão para conceder a tutela de urgência e determinar que a operadora do plano de saúde [agravada] forneça o fármaco Spravato [Cloridrato de Escetamina], bem como as aplicações em clínica especializada, sob pena de multa diária.
Decisão – efeito suspensivo/antecipação de tutela [ev. 6.1]: a tutela antecipada recursal foi deferida.
Contrarrazões: não apresentadas.
É o relatório.
VOTO
1. ADMISSIBILIDADE
O recurso já foi conhecido na decisão do ev. 6.1.
2. MÉRITO
Trata-se de agravo de instrumento no qual o agravante requer a reforma da decisão para conceder a tutela de urgência e determinar que a operadora do plano de saúde [agravada] forneça o fármaco Spravato [Cloridrato de Escetamina], bem como as aplicações em clínica especializada, sob pena de multa diária.
Para a concessão da tutela provisória de urgência são necessários os requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo [CPC, art. 300].
Quanto à probabilidade do direito, a Lei 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei dos Planos de Saúde [Lei n. 9.656/1998] estabelecendo a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS quando houver comprovação da eficácia ou recomendações de órgãos oficiais da área da saúde.
Consta na Lei 9.656/1998:
Art. 10.
[…]
§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)
Como se vê, a nova redação do dispositivo legal estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, sendo possível a cobertura de procedimentos não incluídos na lista.
No caso, é incontroverso o diagnóstico do agravante com transtorno de ansiedade generalizada [CID 10 F41.1] e transtorno depressivo [CID 10 F32.2], bem como a cobertura destas doenças pelo plano de saúde.
A divergência entre as partes diz respeito apenas à forma de tratamento.
O médico que assiste o agravante/autor apontou a eficácia e a necessidade do tratamento com o fármaco Spravato [Cloridrato de Escetamina], bem como as aplicações em clínica especializada [1.5, 1.6 e 1.9].
Por outro lado, a agravada/operadora do plano de saúde negou cobertura sob o fundamento de que não há previsão contratual. Em outras palavras, não foi impugnada a eficácia do medicamento, mas apenas a inexistência de cobertura contratual.
Desta forma, considerando que o rol da ANS é apenas exemplificativo e há provas da eficácia do medicamento, o plano de saúde deve oferecer a cobertura solicitada pelo autor, nos termos do art. 10, §§12 e 13, da Lei 9.656/1998.
Ainda, o plano de saúde pode limitar a cobertura de determinadas doenças, mas não os exames, medicamentos e procedimentos indispensáveis ao tratamento. No caso, o transtorno de ansiedade generalizada [CID 10 F41.1] e o transtorno depressivo [CID 10 F32.2] possuem cobertura contratual e a requisição médica indica a necessidade dos medicamentos, razão pela qual há probabilidade quanto ao direito de custear o tratamento.
Decidiu-se:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE DEGENERAÇÃO MACULAR REFERENTE A IDADE – D.M.R..I. INDICAÇÃO MÉDICA PARA INJEÇÃO INTRAOCULAR, EM AMBOS OS OLHOS, DENOMINADA ELYA. NEGATIVA DE COBERTURA APÓS DIVERGÊNCIA CLÍNICA APONTADA PELA OPERADORA DE SAÚDE. ALEGADA INSTAURAÇÃO DE JUNTA MÉDICA COM PARECER TÉCNICO DO MÉDICO DESEMPATADOR FAVORÁVEL À OPERADORA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. RECURSO DO AUTOR. AVENTADA REALIZAÇÃO DE JUNTA MÉDICA SEM A PARTICIPAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE E DO BENEFICIÁRIO. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. AUTORIZAÇÃO DO TRATAMENTO POR MAIS DE 10 ANOS. NEGATIVA INDEVIDA. ACOLHIMENTO DAS TESES. AUSÊNCIA DE PROVAS DE QUE A OPERADORA DE SAÚDE OBSERVOU O PROCEDIMENTO PREVISTO PELA RESOLUÇÃO ANS N. 424/2017. DIVERGÊNCIA IDENTIFICADA ENTRE A SOLICITAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE E O PARECER DA JUNTA MÉDICA QUE EXIGE A FORMAÇÃO DE JUNTA MÉDICA, FORMADA POR 3 MÉDICOS, O ASSISTENTE, O DA OPERADORA E O DESEMPATADOR ELEITO DE COMUM ACORDO PELAS PARTES. HIPÓTESE NÃO VERIFICADA NO CASO CONCRETO. FALTA DE PROVA DA ADEQUADA INSTAURAÇÃO DO PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVO. PROVA QUE INCUMBIA À OPERADORA RÉ. ADEMAIS, ROL ANS EXEMPLIFICATIVO. APLICAÇÃO DO CDC. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. ART. 47 DA LEI PROTETIVA. PROCEDIMENTO DA JUNTA MÉDICA QUE NÃO IMPLICA EM PREJUÍZO DO EXERCÍCIO DO DIREITO DE AÇÃO PELO BENEFICIÁRIO, EM CASO DE PARECER DESFAVORÁVEL À INDICAÇÃO CLÍNICA DO MÉDICO ASSISTENTE, AO QUAL NÃO SE VINCULA O JULGADOR. PLANO DE SAÚDE QUE PODE ESTABELECER AS DOENÇAS QUE TERÃO COBERTURA SECURITÁRIA, MAS NÃO PODE LIMITAR O TIPO DE TRATAMENTO A SER UTILIZADO PELO PACIENTE. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE. DEVER DE COBERTURA EVIDENCIADO. SENTENÇA REFORMADA. INVERSÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. “(…) a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.” (STJ, REsp. n. 1870834/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j.13/9/2023). 2. “(…) Havendo previsão contratual genérica de cobertura do tratamento e medicamentos correlatos, a recusa da operadora mostra-se descabida, ainda que o paciente não tenha efetivamente preenchido a diretriz de utilização prevista no rol de procedimentos e eventos em saúde vigente à época do evento” (TJSC, Apelação Cível n. 0304538-72.2019.8.24.0023, rel. Des. Luiz Cézar Medeiros, Quinta Câmara de Direito Civil, j. 10/9/2019). [TJSC. Apelação n. 5074466-93.2022.8.24.0023. Relator: Joao Marcos Buch. Oitava Câmara de Direito Civil. Julgada em 05.12.2023].
Em caso envolvendo o mesmo medicamento [Spravato], decidiu-se:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO QUE INDEFERIU O FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA O TRATAMENTO DE QUADRO DEPRESSIVO REFRATÁRIO. INSURGÊNCIA DA PARTE AUTORA. TUTELA PROVISÓRIA PARA O FORNECIMENTO DE ESCETAMINA INTRANASAL (SPRAVATO). ACOLHIMENTO. DEMANDANTE PORTADORA DE QUADRO DEPRESSIVO REFRATÁRIO. EXPRESSA RECOMENDAÇÃO MÉDICA A RESPEITO DA NECESSIDADE DO FÁRMACO. PERSPECTIVAS POSITIVAS COM O TRATAMENTO PRESCRITO. RETORNO AO TRABALHO E ÀS ATIVIDADES SOCIAIS. REMISSÃO COMPLETA DE IDEAÇÃO SUICIDA. EFICIÊNCIA DA MEDICAÇÃO EVIDENCIADA POR NOTAS TÉCNICAS DO NATJUS. MEDICAMENTO QUE NÃO É CONSIDERADO COMO DE USO DOMICILIAR. ADMINISTRAÇÃO RESTRITA EM ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE E SOB OBSERVAÇÃO DE UM PROFISSIONAL DA ÁREA. ILEGÍTIMA RECUSA DE FORNECIMENTO PELA OPERADORA. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS. DECISÃO REFORMADA. AGRAVOS INTERNOS DAS PARTES AUTORA E RÉ. MATÉRIAS DEBATIDAS NOS AGRAVOS INTERNOS JÁ ABSORVIDAS PELO JULGAMENTO DO RECLAMO PRINCIPAL. PRONUNCIAMENTO COLEGIADO PRESTADO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO QUE SUBSTITUI AS DECISÕES PROVISÓRIAS OBJURGADAS. INEQUÍVOCA PERDA SUPERVENIENTE DOS OBJETOS RECURSAIS. “Quando o recurso perde seu objeto, há carência superveniente de interesse recursal. Em consequência, o recurso não pode ser conhecido, devendo ser julgado prejudicado (JSTJ 53/223)” (Comentários ao Código de Processo Civil, 1ª ed., São Paulo: RT, 2015. p. 1.851). PLEITO FORMULADO EM CONTRARRAZÕES DA AUTORA. PLEITO DE APLICAÇÃO DE MULTA PREVISTA NO ART. 1.021, § 4º, DO CPC. INACOLHIMENTO. LEGÍTIMO EXERCÍCIO DO DIREITO DE RECORRER. INSURGÊNCIA QUE NÃO SE REVELA MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL. “Inaplicabilidade da multa do § 4º do artigo 1.021 do CPC/2015, porque descabe a incidência automática da penalidade mencionada quando exercitado o regular direito de recorrer e não verificada a hipótese de manifesta inadmissibilidade do agravo interno ou de litigância temerária. Julgados da Corte Especial” (STJ, AgInt nos EAREsp 202.180/DF, Rel. Ministro Francisco Falcão, Corte Especial, j. 22-4-2021, DJe 29-4-2021). RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. RECURSOS DE AGRAVO INTERNO NÃO CONHECIDOS. [TJSC. Agravo de Instrumento n. 5040756-54.2022.8.24.0000. Relator: Des. Carlos Roberto da Silva. Sétima Câmara de Direito Civil. Julgado em 25.05.2023].
Dessa forma, está configurada a probabilidade do direito.
Ademais, o perigo da demora é evidente, uma vez que a documentação médica aponta os prejuízos à saúde do agravado em caso de interrupção do tratamento.
Por fim, em caso de eventual improcedência da ação de obrigação de fazer, a agravada pode requerer o ressarcimento do custo do tratamento contra o agravante.
Logo, a decisão recorrida deve ser reformada para deferir a tutela de urgência de obrigação de fazer para fornecimento do medicamento pleiteado, sob pena de multa diária de R$ 500,00, sem limitação.
Assim, confirmo a tutela antecipada recursal [ev. 6.1].
3. DISPOSITIVO
Por tais razões, voto por conhecer do recurso e dar-lhe provimento, confirmando a decisão antecipatória do mérito recursal.
Documento eletrônico assinado por ALEXANDRE MORAIS DA ROSA, Juiz de Direito de Segundo Grau, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://eproc2g.tjsc.jus.br/eproc/verifica.php, mediante o preenchimento do código verificador 4256119v11 e do código CRC ea6d27d1.Informações adicionais da assinatura:Signatário (a): ALEXANDRE MORAIS DA ROSAData e Hora: 19/12/2023, às 18:24:56
Agravo de Instrumento Nº 5048765-68.2023.8.24.0000/SC
RELATOR: Juiz ALEXANDRE MORAIS DA ROSA
AGRAVANTE: DMITRI VAZ ARRUDA AGRAVADO: UNIMED PELOTAS/RS COOPERATIVA DE ASSISTENCIA A SAUDE LTDA
EMENTA
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO QUE INDEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA. INSURGÊNCIA DO AUTOR. ACOLHIMENTO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO [ART. 10 DA LEI 9.656/98 COM AS ALTERAÇÕES PROMOVIDAS PELA LEI 14.454/22]. COBERTURA DE DOENÇA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE QUE DEVE INCLUIR OS MEDICAMENTOS E PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO. EFICÁCIA E NECESSIDADE DO MEDICAMENTO ATESTADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DEVER DE COBERTURA CONTRATUAL PELO PLANO DE SAÚDE CARACTERIZADO. EVIDENTE PERIGO DE DANO EM CASO DE SUSPENSÃO DO TRATAMENTO. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DA DEMORA CONFIGURADOS. CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA QUE SE IMPÕE. RECURSO PROVIDO.
ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 8ª Câmara de Direito Civil do Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina decidiu, por unanimidade, conhecer do recurso e dar-lhe provimento, confirmando a decisão antecipatória do mérito recursal, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que ficam fazendo parte integrante do presente julgado.
Florianópolis, 19 de dezembro de 2023.
Documento eletrônico assinado por ALEXANDRE MORAIS DA ROSA, Juiz de Direito de Segundo Grau, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://eproc2g.tjsc.jus.br/eproc/verifica.php, mediante o preenchimento do código verificador 4256120v4 e do código CRC c49ded65.Informações adicionais da assinatura:Signatário (a): ALEXANDRE MORAIS DA ROSAData e Hora: 19/12/2023, às 18:24:56
EXTRATO DE ATA DA SESSÃO VIRTUAL DE 19/12/2023
Agravo de Instrumento Nº 5048765-68.2023.8.24.0000/SC
RELATOR: Juiz ALEXANDRE MORAIS DA ROSA
PRESIDENTE: Desembargador ALEX HELENO SANTORE
PROCURADOR(A): NEWTON HENRIQUE TRENNEPOHL
AGRAVANTE: DMITRI VAZ ARRUDA ADVOGADO(A): CAMILA DIAS OLIVEIRA (OAB RS095040) ADVOGADO(A): PRYSCILA DE SOUZA DROPPA (OAB SC049394) AGRAVADO: UNIMED PELOTAS/RS COOPERATIVA DE ASSISTENCIA A SAUDE LTDA
Certifico que este processo foi incluído na Pauta da Sessão Virtual do dia 19/12/2023, na sequência 278, disponibilizada no DJe de 04/12/2023.
Certifico que a 8ª Câmara de Direito Civil, ao apreciar os autos do processo em epígrafe, proferiu a seguinte decisão:A 8ª CÂMARA DE DIREITO CIVIL DECIDIU, POR UNANIMIDADE, CONHECER DO RECURSO E DAR-LHE PROVIMENTO, CONFIRMANDO A DECISÃO ANTECIPATÓRIA DO MÉRITO RECURSAL.
RELATOR DO ACÓRDÃO: Juiz ALEXANDRE MORAIS DA ROSA
Votante: Juiz ALEXANDRE MORAIS DA ROSAVotante: Desembargador ALEX HELENO SANTOREVotante: Desembargadora FERNANDA SELL DE SOUTO GOULART
MARCIA CRISTINA ULSENHEIMERSecretária
Fonte: TJSC
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