O Superior Tribunal de Justiça já se manifestou no sentido de que “nos casos em que há previsão de cobertura para a doença do consumidor, consequentemente haverá cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, inclusive quando se tratar de medicamento domiciliar” [STJ. AgInt no AREsp 1609538/RS. Relator: Ministro Luis Felipe Salomão. Quarta Turma. Julgado em 22.06.2020].
Processo: 5019342-63.2023.8.24.0000 (Acórdão do Tribunal de Justiça)
Relator: Alexandre Morais da Rosa
Origem: Tribunal de Justiça de Santa Catarina
Orgão Julgador: Oitava Câmara de Direito Civil
Julgado em: 19/12/2023
Classe: Agravo de Instrumento
Agravo de Instrumento Nº 5019342-63.2023.8.24.0000/SC
RELATOR: Juiz ALEXANDRE MORAIS DA ROSA
AGRAVANTE: CLINIPAM – CLINICA PARANAENSE DE ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: DELEON BORGES DUARTE
RELATÓRIO
Trata-se de agravo de instrumento interposto por CLINIPAM – CLINICA PARANAENSE DE ASSISTENCIA MEDICA LTDA contra decisão proferida nos autos n. 50014459820238240007, nos seguintes termos [ev. 4.1]:
I. Defiro os benefícios da gratuidade de justiça à parte autora, nos termos do art. 98 do CPC.
II. Trata-se de ação ajuizada por DELEON BORGES DUARTE contra CLINIPAM – CLINICA PARANAENSE DE ASSISTENCIA MEDICA LTDA, na qual requer, em sede de tutela de urgência, o fornecimento de curativo especial para tratar ferimento resistente à cicatrização, conforme laudo médico (evento 1, DOC6). Houve negativa de custeio (evento 1, DOC11).
Pois bem.
O art. 300 do Código de Processo Civil estabelece como pressuposto genérico, indispensável a quaisquer das espécies de antecipação da tutela de urgência, que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito (caput); ou seja, que a narrativa feita ou as provas colacionadas revistam-se de plausibilidade ou verossimilhança suficientes para autorizar a concessão da tutela. A esse pressuposto deve estar agregado pelo menos um dos seguintes pressupostos alternativos: (a) perigo de dano ou (b) o risco ao resultado útil do processo.
Verifico que há verosimilhança do direito alegado, visto que o autor comprovou ser beneficiário do plano de saúde e recebeu recomendação médica específica para a realização de curativo destinado a sanar ferimento resistente à cicatrização. A negativa da operadora deu-se sob o fundamento de que o procedimento não se adequa à diretriz de utilização presente no rol da ANS, pois apenas pacientes portadores de diabetes são destinatários da cobertura, para sanar a dificuldade de cicatrização decorrente da enfermidade.
Cediço que a Lei 14.454/2022 alterou a lei dos planos de saúde, passando a prever o dever de cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, quando presente: a) comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou b) recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou outro órgão de renome.
No presente caso, restou evidenciado que há comprovação de eficácia do procedimento requerido, pois já incorporado pelo rol da ANS para pacientes com dificuldade de cicatrização, quando portadores de diabetes. Por ora, encontro evidente que por causa diversa o autor encontra-se atingido por grave dificuldade de cicatrização, o que, em sede de cognição sumária, oportuniza o deferimento da liminar.
Ademais, há urgência no provimento, decorrente da circunstância de que o ferimento não apresenta evolução desde dezembro de 2022, estando o autor internado desde 10/02/2023, sem melhora significativa no quadro, não obstante a administração de antibióticos de amplo espectro, conforme declarado pelo médico responsável.
Ante o exposto, com fulcro nos artigos 300 e 497, do Código de Processo Civil, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, para determinar que o réu forneça à parte autora, no prazo de 3 (três) dias, o tratamento solicitado, sob pena de cominação de multa diária.
Intimem-se com urgência.
Serve esta decisão como mandado, a ser cumprido pelo Oficial de Justiça. Sem prejuízo, cópia desta decisão pode ser entregue em mãos à ré pelo próprio interessado.
III. Cite-se a parte ré para apresentar resposta em 15 (quinze) dias.
IV. Com a manifestação, intime-se a parte demandante para, caso queira, apresentar réplica em 15 (quinze) dias.
V. Por fim, venham conclusos para análise de cabimento de julgamento antecipado ou necessidade de saneamento e organização.
Intimem-se.
Razões recursais [ev. 1.1]: requer a parte agravante [a] concessão da antecipação de tutela recursal com a reforma da decisão; [b] não inclusão no rol de procedimentos da ANS; [c] inexistência de procedimento com urgência.
Decisão – antecipação de tutela [ev. 9.1]: indeferiu o requerimento da parte agravante.
Contrarrazões: não apresentadas.
Agravo interno [ev. 16.1]: requer o deferimento dos pedidos reformulados no agravo de instrumento.
É o relatório.
VOTO
1. ADMISSIBILIDADE
O recurso já foi conhecido na decisão do ev. 9.
2. MÉRITO
A agravante alega que a negativa de cobertura ocorreu sob o fundamento de não preenchidas as Diretrizes de Utilização [DUT] para a terapia por pressão negativa, pelo tratamento estar avaliado e chancelado somente para pacientes portadores de pé diabético, o que não é o caso do agravado.
Apesar de abranger somente pacientes portadores de diabetes, o procedimento consta no rol da ANS, de modo que a terapia com curativos a vácuo para o fechamento da lesão simplesmente configura mero desdobramento do tratamento prescrito ao agravado. O contrato não exclui o tratamento da doença. Portanto, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura do paciente.
Assim, a negativa da agravante em cobrir procedimento necessário indicado pelo médico especialista e com cobertura contratual configura ato ilícito. A agravante não pode interferir na escolha da técnica utilizada pelo médico, tampouco nos materiais inerentes ao tratamento.
Ressalto que o agravado já fez uso de outro procedimento, sem melhora efetiva do quadro, e a médica Alessandra Laitart [CRM-SC 26660] atesta que o procedimento objeto dos autos é o melhor para cicatrização da lesão e recuperação mais rápida do processo infeccioso, já que “a escara tem mais de 10 anos sem cura” [ev. 1.11].
Existe, ainda, risco de efetivo agravamento do quadro clínico [conforme relatório médico juntado aos autos no ev. 1.6], não tendo a agravante, de outro lado, trazido aos autos justificativa plausível para a negativa de autorização.
Inclusive, o Superior Tribunal de Justiça já se manifestou no sentido de que “nos casos em que há previsão de cobertura para a doença do consumidor, consequentemente haverá cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, inclusive quando se tratar de medicamento domiciliar” [STJ. AgInt no AREsp 1609538/RS. Relator: Ministro Luis Felipe Salomão. Quarta Turma. Julgado em 22.06.2020].
De mais a mais, a medida é reversível, dado que, em caso de improcedência da ação de obrigação de fazer, a agravante poderá requerer o ressarcimento dos valores despendidos.
3. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO
Julgo prejudicado o agravo interno interposto [ev.16.1], tendo em vista que as questões nele apresentadas foram integralmente apreciadas no julgamento colegiado deste agravo de instrumento.
4. DISPOSITIVO
Por tais razões, voto por conhecer do recurso e negar-lhe provimento.
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Agravo de Instrumento Nº 5019342-63.2023.8.24.0000/SC
RELATOR: Juiz ALEXANDRE MORAIS DA ROSA
AGRAVANTE: CLINIPAM – CLINICA PARANAENSE DE ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: DELEON BORGES DUARTE
EMENTA
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CURATIVO DE PRESSÃO PARA TRATAMENTO DE ESCARAS DECORRENTES DE OSTEOMIELITE CRÔNICA SACRAL. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DETERMINADA EM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. INSURGÊNCIA DA PARTE RÉ. INSUBSISTÊNCIA. TECNOLOGIA PREVISTA NO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE CLÁUSULA EXCLUDENTE QUANTO À DOENÇA APRESENTADA PELO AGRAVADO. PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RISCO CONCRETO DE AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE. REQUISITOS DO ART. 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL PREENCHIDOS. RECURSO DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 8ª Câmara de Direito Civil do Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina decidiu, por unanimidade, conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que ficam fazendo parte integrante do presente julgado.
Florianópolis, 19 de dezembro de 2023.
Documento eletrônico assinado por ALEXANDRE MORAIS DA ROSA, Juiz de Direito de Segundo Grau, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://eproc2g.tjsc.jus.br/eproc/verifica.php, mediante o preenchimento do código verificador 4256757v6 e do código CRC 5c7babf2.Informações adicionais da assinatura:Signatário (a): ALEXANDRE MORAIS DA ROSAData e Hora: 19/12/2023, às 18:24:52
EXTRATO DE ATA DA SESSÃO VIRTUAL DE 19/12/2023
Agravo de Instrumento Nº 5019342-63.2023.8.24.0000/SC
RELATOR: Juiz ALEXANDRE MORAIS DA ROSA
PRESIDENTE: Desembargador ALEX HELENO SANTORE
PROCURADOR(A): NEWTON HENRIQUE TRENNEPOHL
AGRAVANTE: CLINIPAM – CLINICA PARANAENSE DE ASSISTENCIA MEDICA LTDA ADVOGADO(A): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES (OAB SP128341) ADVOGADO(A): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES (OAB SC023729) AGRAVADO: DELEON BORGES DUARTE ADVOGADO(A): KATHERINE LISBOA PINTO GUILHERME DOS SANTOS (OAB SC035282)
Certifico que este processo foi incluído na Pauta da Sessão Virtual do dia 19/12/2023, na sequência 260, disponibilizada no DJe de 04/12/2023.
Certifico que a 8ª Câmara de Direito Civil, ao apreciar os autos do processo em epígrafe, proferiu a seguinte decisão:A 8ª CÂMARA DE DIREITO CIVIL DECIDIU, POR UNANIMIDADE, CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO.
RELATOR DO ACÓRDÃO: Juiz ALEXANDRE MORAIS DA ROSA
Votante: Juiz ALEXANDRE MORAIS DA ROSAVotante: Desembargador ALEX HELENO SANTOREVotante: Desembargadora FERNANDA SELL DE SOUTO GOULART
MARCIA CRISTINA ULSENHEIMERSecretária
Fonte: TJSC
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