Superior Tribunal de Justiça (STJ decide que planos de saúde devem cobrir cirurgia plástica pós-bariátrica em determinadas situações.
Decisão fixa teses sobre cirurgias pós-bariátrica
O tema 1.069 dos recursos repetitivos ganhou destaque com uma decisão unânime da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ).
A decisão fixou duas teses com potencial de impactar a vida de pacientes que passaram por cirurgia bariátrica e precisam de cirurgia plástica subsequente.
Neste artigo, vamos explorar essas teses e suas implicações, bem como o contexto que levou a essa decisão.
Cirurgia plástica pós-bariátrica de caráter reparador ou funcional
Uma das teses estabelecidas pelo STJ é a obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde de cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas pelo médico após a cirurgia bariátrica.
Tais cirurgias integram o tratamento da obesidade mórbida, que, por sua vez, é coberto pelos planos de saúde, conforme o artigo 10 da Lei 9.656/1998.
A decisão representa importante conquista para os pacientes, uma vez que a retirada do excesso de pele e outras intervenções podem ser essenciais para prevenir complicações de saúde decorrentes do rápido emagrecimento, como candidíase de repetição, infecções bacterianas, odor fétido e hérnias.
Portanto, tais procedimentos não são apenas estéticos, mas sim funcionais e reparadores.
Cirurgia plástica pós-bariátrica de caráter estético
A segunda tese estabelecida pelo STJ aborda a situação em que há dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada após a cirurgia bariátrica.
Nesses casos, a operadora do plano de saúde pode recorrer ao procedimento da junta médica, cuja função dirimir essas divergências técnico-assistenciais.
É importante ressaltar que a operadora deve arcar com os honorários dos profissionais envolvidos na junta médica e que essa avaliação não prejudica o direito de ação do beneficiário caso o parecer seja desfavorável à indicação do médico assistente.
A tese busca equilibrar os interesses das partes, garantindo que as cirurgias plásticas pós-bariátrica tenham cobertura quando necessário, ao mesmo tempo em que permite uma avaliação objetiva em casos de dúvida sobre a natureza da intervenção.
Planos de saúde devem cobrir cirurgias reparadoras
O relator do recurso repetitivo, ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, observou que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) já havia incluído alguns procedimentos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento pós-cirurgia bariátrica, como a abdominoplastia e a diástase dos retos abdominais.
No entanto, ele destacou que todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora devem ser cobertos, visando à integralidade do tratamento e recuperação dos pacientes.
O ministro também ressaltou que, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), já estão previstos diversos procedimentos reparadores para pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, o que reforça a necessidade de atualização do Rol de Procedimentos pela ANS.
Decisão do STJ: Planos de saúde devem cobrir cirurgias plásticas pós-bariátrica
A decisão da Segunda Seção do STJ representa um avanço significativo para os pacientes que passaram pela cirurgia bariátrica e necessitam de cirurgias plásticas posteriores.
De acordo com o julgamento, cirurgias, indicadas pelo médico como parte do tratamento da obesidade mórbida devem ter a cobertura dos planos de saúde.
Por fim, a possibilidade de avaliação por junta médica em casos de dúvida sobre a natureza da cirurgia busca equilibrar os interesses das partes.
Acesse a decisão na íntegra.
Fonte: STJ
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Jurisprudência
Superior Tribunal de Justiça, Segunda Seção, Tema Repetitivo 1069
(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.
(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.
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