Plano de saúde

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. STJ. 2ª Seção. Aprovada em 11/04/2018, DJe 17/04/2018 (grifou-se).

O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado

Se o plano contratado pela autora oferece cobertura às despesas relativas à patologia, a justificativa médica atesta a necessidade do tratamento, inexiste cláusula contratual excluindo especificamente o medicamento solicitado, como é a hipótese dos autos, deve o plano de saúde oferecer a terapia indicada à beneficiária.        

A jurisprudência do STJ considera abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off-label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado.

Ademais, a jurisprudência amplamente majoritária sufraga o entendimento segundo o qual os planos de saúde podem limitar as doenças cobertas, mas jamais a terapêutica necessária para a sua cura, cuja prescrição cabe exclusivamente ao médico assistente, que examinou o paciente, o qual está a par das peculiaridades do caso e, por isso, é a única pessoa indicada para, à luz dos ditames da ética médica, prescrever o tratamento e o diagnóstico adequados ao caso. 

Não bastasse isso, a requerida não comprovou que tais profissionais integram a sua rede de assistência no município do cooperado. Ora, sabe-se que, de acordo com a Resolução Normativa ANS nº 566/2022 (que revogou a RN ANS nº 5259/2011), no caso de não haver prestador integrante de sua rede de assistência no município do cooperado, o plano de saúde deve garantir o atendimento com prestador não integrante de sua rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes.

A cobertura para quimioterapia oncológica, incluindo a administração de medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, seja em ambiente hospitalar, sob intervenção ou supervisão direta de profissionais da saúde, seja em ambiente domiciliar, por meio de medicamentos de uso oral, deve ser assegurada aos pacientes, respeitando, todavia, as diretrizes constantes dos anexos. 

há abusividade quanto ao não fornecimento do medicamento à parte autora, porque há demonstração de que a medicação, prescrita por médico especialista, é imprescindível para o tratamento da patologia

Essa 5ª Câmara de Direito Público já se debruçou sobre a questão e sedimentou sua compreensão no sentido de que todo e qualquer plano de saúde no território brasileiro, seja ele administrado na modalidade autogestão ou não, por pessoa jurídica de direito privado ou público1, submete-se à Lei dos Planos e ao rol da ANS, em harmonia à jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça2.

O cerne da questão diz respeito à comprovação de que a consumidora fora informada sobre a necessidade de ter vínculo com a entidade de classe SASPB. Portanto, não se trata de cobertura, mas sim de suposta ilegalidade no cancelamento do plano de saúde. 

O plano de saúde pode limitar a cobertura de determinadas doenças, mas não os exames, medicamentos e procedimentos indispensáveis ao tratamento. No caso, o transtorno de ansiedade generalizada [CID 10 F41.1] e o transtorno depressivo [CID 10 F32.2] possuem cobertura contratual e a requisição médica indica a necessidade dos medicamentos, razão pela qual há probabilidade quanto ao direito de custear o tratamento.

O contrato não exclui o tratamento da doença. Portanto, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura do paciente.